Nouvel outil de formation à la sécurité des opioïdes

Un nouvel outil de formation a été conçu pour prévenir les erreurs médicales liées à l'utilisation des opioïdes, en particulier de la morphine, dans les établissements de santé. Porté par une équipe du Centre Léon Bérard (CLCC), ce dispositif vise à améliorer les pratiques professionnelles en repérant et en corrigeant les événements indésirables graves, grâce à des méthodes de formation interactives et attractives.

Erreurs médicales et leurs causes

Ces événements peuvent inclure l'utilisation de pompes à morphine sans double vérification systématique, entraînant des erreurs de dosage, ainsi que des transmissions mal effectuées entre les équipes lors des changements de prise en charge, pouvant conduire à un sous-dosage ou à un surdosage. Si ces incidents ne sont pas fréquents, ils surviennent néanmoins. C'est pourquoi l'équipe adapte ses programmes de formation, organisés trois fois par an, à partir des signalements émis par les soignants.

Approche de formation précédente et ses limites

Auparavant, l'équipe avait mis en place une « salle des erreurs », équipée d'un lit et d'une pompe PCA (analgésie contrôlée par le patient), dans laquelle des erreurs cachées étaient disposées afin que les soignants les repèrent. L'initiative a rencontré un succès en 2025, avec 130 participants issus de six professions réunis en une seule journée. En revanche, la deuxième édition, en 2026, a moins bien fonctionné : les soignants ont eu du mal à se libérer en raison des absences dans les équipes.

Développement d'un chariot de formation mobile

Ce constat a conduit l'équipe à envisager une approche plus mobile et plus attractive, aboutissant à la création d'un chariot de formation. Ce chariot associe des éléments de jeu sérieux, en combinant des objectifs pédagogiques et de formation avec des aspects ludiques empruntés aux jeux vidéo, aux jeux de société ou aux jeux de rôle. Conçu pour être déplacé, il permet un contact plus direct avec les équipes soignantes.

Scénario de formation et ses composants

Le chariot comprend plusieurs accessoires, notamment une lampe UV et des boîtes à clés, pour un coût d'environ 300 euros, financés par des laboratoires dans le cadre d'une journée consacrée à la douleur. Le scénario de formation simule un surdosage de morphine chez un patient. Les soignants, généralement un infirmier et un aide-soignant, utilisent le chariot pour retracer la chronologie des soins menant au surdosage, en identifiant des erreurs telles qu'une douleur neuropathique non évaluée ou des problèmes de transmission concernant les antalgiques.

Une formation interactive et réaliste

Le scénario comprend une demande du médecin visant à arrêter le traitement par voie orale et à passer à une pompe à morphine intraveineuse, qui doit être mise en place 12 heures plus tard, et non immédiatement. L'exercice soulève également des questions sur les effets secondaires de la morphine avant le surdosage et oblige les soignants à identifier le bon antidote. La séance, rythmée et interactive, dure 30 minutes, débriefing compris. Pour se rapprocher des conditions réelles, un chronomètre est utilisé afin de créer un sentiment d'urgence et de stress.

Perspectives et déploiement

L'objectif est de favoriser le dialogue, la complémentarité des compétences et la réflexion collective entre soignants, essentiels pour prévenir les risques et garantir la sécurité des soins. Actuellement, l'outil est testé auprès de collègues et sera présenté lors d'une réunion de direction en novembre. L'équipe vise un déploiement du chariot début 2027, dans un premier temps dans les services qui utilisent le plus fréquemment la morphine et les opioïdes, comme l'unité de soins palliatifs. Son adaptation à d'autres thématiques, voire à d'autres établissements, est également envisagée, et des échanges sont en cours avec des infirmières libérales afin de l'ajuster à leurs pratiques.