À partir de ce mois de janvier, de nouvelles obligations de travail pour un groupe spécifique de bénéficiaires de Medicaid entreront en vigueur dans l’ensemble du pays, dans le cadre de la grande loi fiscale et politique de 2025 du président Donald Trump. Plusieurs États dirigés par des républicains mettent en place des mesures bien plus strictes que celles exigées par le gouvernement fédéral. Selon les estimations de 2025 du Bureau du budget du Congrès, ces changements devraient permettre d’économiser 887 milliards de dollars pour le gouvernement fédéral au cours de la prochaine décennie, mais ils pourraient aussi entraîner la perte de couverture d’assurance maladie pour 7,5 millions de personnes. Au cœur du débat se trouve la question de la manière dont les individus prouvent qu’ils sont incapables de travailler pour des raisons médicales. Les directives fédérales autorisent les États à accepter une auto-déclaration du participant pendant les douze premiers mois, mais au moins six États exigent désormais une preuve médicale immédiate. D’autres États envisagent des mesures similaires. Les défenseurs de la santé s’inquiètent du fait que ces exigences strictes pourraient rendre l’accès à Medicaid plus difficile pour les personnes à faible revenu. « Une personne peut ne pas être en mesure de travailler, mais ne pas pouvoir consulter un médecin parce qu’elle n’en a pas les moyens. Elle fait donc une demande pour Medicaid », a déclaré Jennifer Tolbert, directrice de la politique de santé et des données de l’organisation de recherche KFF. « Pourtant, Medicaid exige maintenant une attestation signée par un professionnel de santé. » Alors que plusieurs États conservateurs appliquent des versions plus strictes de la loi fédérale, des responsables démocrates dans 25 États ont déposé des recours en justice, estimant que ces nouvelles règles sont déraisonnablement restrictives. Certains affirment que des preuves documentaires sont nécessaires pour prévenir les fraudes, tandis que d’autres, comme la Fondation pour la responsabilité gouvernementale (Foundation for Government Accountability), un groupe conservateur, estiment que les obligations de travail ne doivent pas être trop faciles à contourner. Jonathan Ingram, vice-président de la recherche et de la politique au sein de ce groupe, a qualifié l’auto-déclaration de « fraude par conception », une politique conçue pour maximiser les inscriptions au détriment de l’intégrité du programme. L’auto-déclaration est faite sous serment, ce qui signifie que les personnes qui mentent s’exposent à des poursuites pénales, bien que de tels cas soient rares. Six États — l’Arkansas, l’Idaho, l’Indiana, le New Hampshire, la Caroline du Nord et l’Ohio — ont adopté des lois ou des politiques interdisant l’auto-déclaration pour l’exemption liée à l’obligation de travail à partir de l’année prochaine. Le représentant de l’État du Missouri, Darin Chappell, qui collabore avec la Fondation pour la responsabilité gouvernementale, a proposé un amendement constitutionnel exigeant des « preuves documentaires » du travail ou des exemptions, interdisant ainsi l’auto-déclaration. L’amendement a été adopté par la Chambre des représentants du Missouri, mais rejeté par le Sénat. Chappell prévoit de le réintroduire l’année prochaine. La nouvelle obligation s’applique à jusqu’à 20 millions d’adultes à faible revenu sans enfants à charge qui sont inscrits à Medicaid via une expansion facultative dans 40 États et le district de Columbia. Cette exigence ne s’applique pas dans les 10 États qui n’ont pas élargi Medicaid. Les bénéficiaires devront travailler ou faire du bénévolat au moins 80 heures par mois, ou suivre des études à temps partiel pour être éligibles, avec des exceptions pour les situations comme une fragilité médicale. Les Centers for Medicare and Medicaid Services (Centres pour les services Medicare et Medicaid) ont publié une règle plus stricte en juin, exigeant qu’une condition doit « altérer significativement » la capacité d’une personne à travailler ou à étudier pour être éligible à une exemption. Actuellement, les États décident généralement une fois par an si les bénéficiaires de Medicaid remplissent toujours les conditions pour bénéficier de leurs prestations. La nouvelle loi exigera que cette vérification soit effectuée deux fois pour la plupart des inscrits. À partir de 2028, les États seront autorisés à n’accepter qu’une seule auto-déclaration à chaque inscription d’une personne. Par la suite, des preuves documentaires seront exigées au moins tous les 12 mois pour confirmer que la condition empêche toujours la personne de travailler. Le gouvernement s’attend à ce que les États s’appuient davantage sur des données tierces, comme les demandes d’indemnisation des travailleurs ou les informations sur les ordonnances, pour faire ces déterminations. Pour les conditions non répertoriées dans ces bases de données, les États pourront exiger une certification médicale, une lettre d’attribution d’invalidité ou d’autres preuves.