Patiente présentant des préoccupations liées à ses médicaments

Mme B., une femme de 60 ans récemment retraitée, a reçu un diagnostic de cancer du sein hormonodépendant trois mois après son départ à la retraite. Elle suit un traitement par tamoxifène depuis quatre mois, à la suite d'une tumorectomie et d'une radiothérapie. Elle a également arrêté de fumer depuis le diagnostic de son cancer. Elle s'est présentée avec deux ordonnances de renouvellement, l'une de son médecin traitant et l'autre de son oncologue, et paraissait particulièrement fatiguée et découragée.

Le pharmacien repère un risque d'interaction médicamenteuse

Le pharmacien s'est immédiatement inquiété d'une possible interaction entre le tamoxifène et certains antidépresseurs, dont la paroxétine, qui pourrait réduire l'efficacité du tamoxifène. Mme B. a indiqué qu'elle avait du mal à dormir et qu'elle souffrait de bouffées de chaleur, et son médecin lui avait suggéré que l'antidépresseur pourrait l'aider. Le pharmacien a vérifié l'interaction à l'aide du logiciel de dispensation, qui a confirmé un risque de diminution de l'efficacité du tamoxifène en raison de son métabolisme par l'enzyme CYP2D6, inhibée par la paroxétine.

Les agences de régulation mettent en garde contre cette association

Les recherches ont confirmé que l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) classe l'association du tamoxifène et de la paroxétine comme « déconseillée », à l'instar d'autres inhibiteurs du CYP2D6 comme la fluoxétine et la duloxétine. La base de données sur les interactions médicamenteuses drugs.com classe également cette association comme majeure. L'Institut national du cancer (INCa) a relevé une réduction de 65 à 75 % des concentrations plasmatiques d'endoxifène, le métabolite actif du tamoxifène, en présence d'inhibiteurs du CYP2D6 tels que la paroxétine et la fluoxétine.

Les médicaments de substitution envisagés

Des alternatives à la paroxétine ont été envisagées, notamment la venlafaxine et le citalopram, qui sont des inhibiteurs moins puissants du CYP2D6. Toutefois, le citalopram et l'escitalopram sont connus pour allonger l'intervalle QT à l'électrocardiogramme, ce qui constitue un sujet de préoccupation lorsqu'ils sont associés au tamoxifène. L'ANSM ne classe pas la venlafaxine parmi les substances susceptibles d'induire des torsades de pointes, contrairement au citalopram et à l'escitalopram.

Le choix du traitement tient compte de facteurs propres à la patiente

Le choix du tamoxifène plutôt que des inhibiteurs de l'aromatase, tels que l'anastrozole, le létrozole et l'exémestane, a été examiné. Ces derniers sont généralement privilégiés chez les femmes ménopausées, mais ils comportent un risque de perte osseuse. Le tamoxifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes, a été retenu pour Mme B. en raison de son faible poids corporel et de son passé de fumeuse, qui sont des facteurs de risque d'ostéoporose. L'INCa a noté que les antidépresseurs sont parfois utilisés hors AMM pour traiter les bouffées de chaleur, notamment la paroxétine, le citalopram, l'escitalopram et la venlafaxine.

Le pharmacien intervient et consigne le changement

Le pharmacien a contacté le médecin de Mme B., le Dr R., afin de discuter de la possible interaction et de proposer des alternatives. Le Dr R. a accepté de remplacer la paroxétine par de la venlafaxine LP 75 mg, un comprimé par jour. Le pharmacien a consigné l'interaction médicamenteuse sur la plateforme d'officine Act-IP, en notant qu'elle est « déconseillée » selon l'ANSM et les résumés des caractéristiques du produit, ainsi que l'intervention, à savoir le remplacement de la paroxétine par la venlafaxine après concertation avec le médecin.

Ce cas souligne l'importance de la revue des traitements

Ce cas est fondé sur une situation réelle signalée à la Société française de pharmacie clinique (SFPC), qui a élaboré un outil de codage et de documentation des interventions pharmaceutiques. La SFPC fournit des informations sur son site internet, sfpc.eu, ainsi que dans le livret de formation « Intervention pharmaceutique » publié dans Le Moniteur des pharmacies.